高額療養費制度　適用ルール治療費を支援する制度

高額療養費制度の計算方法には、ルールがあります。

①　支払った医療費の領収書を医療機関別に条件に応じて分類します。
②　分類した領収書の自己負担額を病院・クリニック・薬局など医療機関ごとに合計します。
③　同一月に、複数医療機関の受診がある場合は、各医療機関等の自己負担額をさらに合算します。
④　自己負担限度額を計算します。
⑤　自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、高額療養費の申請対象です。

高額療養費制度における、自己負担額の合算の定義

高額療養費の計算をするには、医療費の領収書を以下の条件に応じ、分類します。

①　受診者ごと
②　医療機関ごと
　　（院外処方せんにおける薬剤費等は、その処方せんを発行した医療機関における自己負担額と合算できます。）
③　医科ごと、歯科ごと
　　同一医療機関でも医科と歯科の医療費は別扱いになります。
④　入院ごと、外来ごと
　　同一の医療機関の同じ科にかかった場合でも、入院と外来の医療費は別扱いになります。

自己負担額の合算

上記のルールで分類した自己負担額をそれぞれ合算します。

自己負担額の合算対象は、保険診療で患者さんが支払った医療費（3割）の金額です。
保険外診療の費用や入院中の食事代等などは対象外です。

自己負担額の合算例

※1　先進医療は、健康保険等が適用されないため高額療養費制度の対象にはなりません。

複数の医療機関等の自己負担額の合算

高額療養費の申請では、同一の医療機関の自己負担額（院外処方における薬剤費等）が上限額を超えない場合でも、他の医療機関等の医療費や、同じ世帯の同じ公的医療保険に加入している方の医療費についても、合算することができます。（70歳未満の場合は、それぞれの自己負担額が21,000円以上であることが必要です。）

ひとりの人が同一月に複数医療機関等に受診した場合の合算例
（70歳未満の方の場合）

• ※2 自己負担額が21,000円に満たないため、合算対象になりません。
  ただし、70歳以上は21,000円に満たなくても自己負担額を合算できます。

同一世帯の複数人が複数医療機関等に受診した場合の合算例
（同じ公的医療保険に加入している場合に限る）

• ※2 自己負担額が21,000円に満たないため、合算対象になりません。
  ただし、70歳以上は21,000円に満たなくても自己負担額を合算できます。

自己負担限度額

自己負担限度額は、医療費の負担を軽減するため、年齢や所得に応じて設けられている、患者さんが支払う医療費の上限です。

自己負担限度額の算出方法

自己負担限度額は、年齢や所得区分に応じて、以下の計算式により算出されます。

70歳未満の方の自己負担限度額

適用区分		ひと月の上限額（世帯ごと）
ア	年収約1,160万円～ 健康保険組合等に加入の方：標準報酬月額83万円以上 国民健康保険に加入の方：旧ただし書き所得※901万円超	252,600円＋ (医療費－842,000)×1%
イ	年収約770～約1,160万円 健康保険組合等に加入の方：標準報酬月額53万～79万円 国民健康保険に加入の方：旧ただし書き所得※600万～901万円	167,400円＋ (医療費－558,000)×1%
ウ	年収約370～約770万円 健康保険組合等に加入の方：標準報酬月額28万～50万円 国民健康保険に加入の方：旧ただし書き所得※210万～600万円	80,100円＋ (医療費－267,000)×1%
エ	年収～約370万円 健康保険組合等に加入の方：標準報酬月額26万円以下 国民健康保険に加入の方：旧ただし書き所得※210万円以下	57,600円
オ	住民税非課税者	35,400円

※旧ただし書き所得
前年の収入総額から必要経費や給与所得控除、公的年金等控除及び住民税の基礎控除等を差し引いた額のこと

※住民税の基礎控除額は33万円

70歳以上の方の自己負担限度額（平成30年8月診療分から）

適用区分			ひと月の上限額（世帯ごと）
		外来（個人ごと）
現役並み	年収約1,160万円～ 標報83万円以上／課税所得690万円以上	252,600円＋(医療費－842,000)×1%
	年収約770万円～約1,160万円 標報53万円以上／課税所得380万円以上	167,400円＋(医療費－558,000)×1%
	年収約370万円～約770万円 標報28万円以上／課税所得145万円以上	80,100円＋(医療費－267,000)×1%
一般	年収156万～約370万円 標報26万円以下 課税所得145万円未満等	18,000円 （年14万4千円）	57,600円
住民税 非課税等	II 住民税非課税世帯（※1）	8,000円	24,600円
	I 住民税非課税世帯（※2） （年金収入80万円以下など）		15,000円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者の場合
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費など（公的年金については控除額80万円）を差し引いた後の所得がない場合

自己負担限度額の計算例

自己負担限度額を算出するには、まず、医療費の総額を計算します。
医療費の総額とは、保険診療にかかる費用の総額（10割）です。

複数の医療機関等に受診した場合は、自己負担額の合算ルールに基づき医療費の総額を算出します。
自己負担額の合算ルールはこちら

例）自己負担額：12万円、所得区分：標準報酬月額28万~50万円の場合

直近12ヵ月間で既に3回以上高額療養費制度を利用した場合（多数回該当）

同じ世帯（同じ公的医療保険に加入している方）で当月を含む、直近12ヵ月間に既に3回以上高額療養費が支給されている場合は、その月以降の自己負担限度額がさらに引き下がります。そして4回目から多数回該当が適用になります。

ただし、健康保険組合から国民健康保険に加入するなど、保険者（健康保険組合、協会けんぽ（全国健康保険協会）、共済 組合、国民健康保険など）が変わった場合には支給回数は通算されません。

高額療養費制度の多数回該当

多数回該当の自己負担限度額

70歳未満の方の自己負担限度額

※旧ただし書き所得
収入総額から必要経費や給与所得控除、公的年金等控除及び基礎控除等を差し引いた額のこと

70歳以上の方の自己負担限度額

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者の場合
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費など（公的年金については控除額80万円）を差し引いた後の所得がない場合
※3 前年8月1日～当年7月31日の期間の上限となります。
※4 70歳以上で所得区分が「低所得者」の場合、多数回該当の適用はありません。

基準日（7月31日）時点の所得区分が一般所得区分または低所得区分に該当する場合については年間上限の適用があります。計算期間（前年8月1日～7月31日）のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます。

出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html）2022/7/21参照

多数回該当　適用例